Seit Einführung der Vorsorgekoloskopie lassen sich in Österreich hunderte Darmkrebsneuerkrankungen und -todesfälle pro Jahr verhindern. Es könnten noch mehr sein – denn es macht einen Unterschied, ob die Untersuchung qualitätsgesichert durchgeführt wird oder nicht. Internationale Erfahrungen zeigen: Qualitätsgesicherte Einrichtungen finden mehr Krebsvorstufen bei Untersuchungen, was das Erkrankungsrisiko noch einmal deutlich herabsenkt. In Österreich ist jede zweite untersuchende Stelle mit einem Qualitätszertifikat ausgestattet. Bei einem Symposium in Wien diskutieren Experten/-innen den möglichen Nutzen verpflichtender Qualitätssicherung und gezielter Einladungsprogramme für die Darmkrebsvorsorge.
Mehr als 4.600 Menschen erkranken in Österreich jährlich an Darmkrebs – für die Hälfte der Betroffenen endet die Erkrankung tödlich. Das müsste nicht sein, denn mit der Vorsorgekoloskopie steht eine allgemein anerkannte, wirksame Methode der Früherkennung zur Verfügung. Welche Schlüsselrolle bei der Darmspiegelung der Faktor Qualität einnimmt, diskutieren Experten/-innen aus dem In- und Ausland beim Symposium „Ist Qualitätssicherung bei der Vorsorgekoloskopie wichtig? Eine Standortbestimmung für Österreich“ in Wien.
Dass die Koloskopie, die in Österreich 2005 als Vorsorgeuntersuchung eingeführt wurde, hervorragend geeignet ist, Dickdarmkrebs zu verhindern, zeigen Vergleichsdaten. Laut Krebsregister der Statistik Austria sind 2010 rund 600 Personen weniger an Darmkrebs erkrankt und rund 250 Menschen weniger an dieser Krankheit gestorben als fünf Jahre vorher.
Für den Nutzen dieser Vorsorgeuntersuchung macht es allerdings einen Unterschied, ob sie nach wissenschaftlich definierten Qualitätskriterien abläuft oder nicht. „Eine selten durchgeführte, qualitativ hochwertige Vorsorgekoloskopie bringt für die Darmkrebs-Vorsorge mehr als häufige Koloskopien mit schlechten Qualitätsstandards“, heißt es in der aktuellen einschlägigen Leitlinie der EU-Kommission.
„Wesentliche Merkmale einer qualitätsgesicherten Untersuchung sind die Sedierung der zu untersuchenden Person, also die so genannte sanfte Koloskopie, klar definierte Hygienebestimmungen und spezielle Anforderungen an die Qualität der Untersuchung“, erklärt Univ.-Prof. Dr. Monika Ferlitsch, Gastroenterologin am AKH/MedUni Wien und Leiterin der AG Qualitätssicherung der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH). „Wichtig ist auch ein Benchmarking-System zur Rückkoppelung der Koloskopieerfolge und zum Aufzeigen von Optimierungsbedarf an die zertifizierten Ärzte/-innen.“
Eine Reihe von europäischen Ländern in Europa setzt bei der Darmkrebs-Früherkennung auf Qualitätssicherungs-Programme – darunter Norwegen, Polen und Großbritannien. „Sicherzustellen, dass Vorsorgekoloskopien auf der Basis belegter Qualitätsstandards durchgeführt werden, gehört heute europaweit zu den zentralen Aufgaben der zuständigen medizinischen Fachgesellschaften“, betont Prof. Jaroslaw Regula vom Maria Skaldowska-Curie Memorial Cancer Center in Warschau.
Ein zentraler Indikator für die Qualität einer untersuchenden Stelle ist die Erkennungsrate von Adenomen, gutartigen Tumoren, die eine Vorstufe von Krebs darstellen können. In Polen wurden im Rahmen eines organisierten Vorsorgeprogramms zwischen 2000 und 2011 mehr als 300.000 qualitätsgesicherte Vorsorgekoloskopien durchgeführt worden. Eine wesentliche Erfahrung, berichtet Prof. Regula: „Die Adenomerkennungsrate ist in Zentren mit Qualitätssicherung deutlich höher als in solchen ohne Qualitätssicherung – zum Teil um mehr als das doppelte.“ Qualitätsmonitoring sollte daher in jeder Endoskopie-Einheit verpflichtend vorgesehen werden.
Die Aus- und Fortbildung für Untersucher/-innen sowie eine Rückkoppelung der erhobenen Daten hält der Experte für wesentliche Faktoren: „Die Schulung und wenn nötig Umschulung der Personen, die die Koloskopie durchführen, spielt bei der Verbesserung der Qualität der Programme die Schlüsselrolle. Durch Audit und Feedback verbesserte sich die Erkennungsrate für Adenome in den polnischen Einrichtungen zwischen 2004 und 2010 jährlich um 1,5 Prozent.“
„Eine aktuelle Studie einer interdisziplinär zusammengesetzten europäischen Expertengruppe empfiehlt, die Qualität einer Reihe von Kriterien zu beachten“, berichtet Dr. Lutz Altenhofen vom Deutschen Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) in Berlin. „Dazu gehören die räumliche und technische Infrastruktur der Einrichtungen, die Vorbereitung der Patienten und ihre angemessene Nachbetreuung nach der Untersuchung, die endoskopische Technik und die Untersuchungserfahrung und -kompetenz des Untersuchers.“
Die Einhaltung solcher Standards könnte sich auch positiv auf die Teilnahme an Vorsorgemaßnahmen auswirken, so der Experte: „Wenn vermittelt werden kann, dass die Ärzte/-innen sich verbindlich an immer wieder überprüfte Qualitätsvorgaben halten, stärkt das das Vertrauen der Patienten/-innen in die untersuchenden Stellen und steigert möglicherweise sogar die Akzeptanz der Darmkrebsfrüherkennung in der Bevölkerung.“
In Deutschland gibt es seit 2002 ein erweitertes Angebot zur Darmkrebsfrüherkennung für gesetzlich Krankenversicherte. Dabei können sich etwa 23 Millionen Menschen nach einer Beratung entweder für einen Stuhltest oder ab 55 für zwei Früherkennungs-Koloskopien im Abstand von mindestens zehn Jahren entscheiden. Alle koloskopierenden Ärzte/-innen werden vielfältigen Qualitätsbeobachtungen und -prüfungen durch das ZI unterzogen und müssen auch selbstständig zur Qualitätsdarlegung beitragen. Die Untersuchungen werden in standardisierten schriftlichen Befunden und mit Bildmaterial dokumentiert. Die Untersucher/-innen erhalten Feedback auf Basis ihrer Befunde und können so die Qualität ihrer Koloskopien verbessern.
In Österreich wurde im Juni 2007 von der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGHH) gemeinsam mit dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und der Österreichischen Krebshilfe das Projekt „Qualitätssicherung Darmkrebsvorsorge“ ins Leben gerufen. Auf der Basis einer eigens entwickelten Qualitätsleitlinie wird befristet auf zwei Jahre ein Qualitätszertifikat vergeben. Derzeit sind 208 Krankenhausabteilungen, Ordinationen und Ambulatorien zertifiziert, das sind 44,8 Prozent aller endoskopierenden Stellen. Mehr als 92.000 qualitätsgesicherte Koloskopien wurden im Rahmen des Projekts bereits durchgeführt.
Einige Ergebnisse: Bei jeder dritten Person ohne Beschwerden wurden ein oder mehrere Polypen gefunden, bei jeder fünften Adenome. Eine von 90 untersuchten Personen hatte einen Darmkrebs. „Diese Zahlen sollten unsere Patienten davon überzeugen, wie häufig Veränderungen im Darm sind, obwohl keine Beschwerden vorliegen“, so Prof. Ferlitsch.
Die Bilanz der Qualitätskriterien sei durchwegs positiv, so die Expertin: „95,7 Prozent der Koloskopien gehen bis ins Zökum, das heißt, der gesamte Darm wird untersucht. 95,6 Prozent der Polypen werden in einem Untersuchungsgang gleich abgetragen. 86,7 Prozent der Untersuchten wurden sediert. Bei nur 0,25 Prozent der qualitätsgesicherten Vorsorgekoloskopien ist es bisher zu Komplikationen wie etwa eine Blutung gekommen.“
Erfreulich sei auch das zunehmende Qualitätsbewusstsein der Konsumenten/innen, so Prof. Ferlitsch: „Wir bekommen laufend Hinweise, dass die Patienten nach dem Gütesiegel fragen und im Internet die zertifizierten Stellen stark frequentiert werden.“
„Bevölkerungsbezogene Programme zur Früherkennung und -behandlung des kolorektalen Karzinoms und dessen Vorstufen können die Belastung durch diese verhältnismäßig häufige Krebserkrankung wirksam senken“, plädiert Prof. Lawrence von Karsa von der International Agency for Research on Cancer in Lyon für gezielte, organisierte Screening-Programme. „Voraussetzung ist jedoch die Anwendung evidenz-basierter Methoden sowie die Gewährleistung einer hohen Qualität aller mit der Durchführung des Screenings zusammenhängenden Maßnahmen.“ Zur Gewährleistung einer hohen Qualität gehören die Abläufe von der Information und persönlichen Einladung jeder einzelnen Teilnahmeberechtigten, über die Durchführung der eigentlichen Früherkennungsuntersuchung, bis hin zur diagnostischen Abklärung von auffälligen Befunden, sowie gegebenenfalls Therapie und Nachsorge, so der Experte.
Für Österreich sieht Prof. Ferlitsch vor dem Hintergrund der internationalen Erfahrungen und Empfehlungen Potenzial für die Weiterentwicklung der Darmkrebsvorsorge: „Die Qualitätssicherung erfolgt derzeit mit Ausnahme des Burgenlands und Vorarlberg auf freiwilliger Basis. Die österreichweite Verankerung der Qualitätssicherung und die Einführung eines Einladungssystems für die Zielgruppen, die von der Vorsorge profitieren, würde zu einer weiteren starken Senkung der Neuerkrankungsraten führen“, ist die Expertin überzeugt. Auch eine frühere Zuweisung von Männern könnte Teil einer Weiterentwicklung des österreichischen Programms sein: „Unsere Daten zeigen, dass Männer bereits im Alter von 45 bis 50 Jahren ein gleich hohes Risiko für ein fortgeschrittenes Adenom haben wie Frauen im Alter von 55 bis 60 Jahren.“
Eine Liste aller zertifizierten Untersuchungsstellen in Österreich gibt es hier.
